Scenario onderwijs

Opzet scenario:

  1. Profile:

  • SCE Title
  • Patient Name:
  • Patient Age:
  • Patient Gender:
  • Patient Weight:
  • Baseline Patient:
  • ABCDE (kort! Of verwijs naar verder op)

 

  1. Overview:

2.1      Synopsis: heel kort omschrijven, zodat je later in de lange lijst van Scenarios snel de scenarios eruit kan halen die je wilt doen

  • overdracht: volgens MOI (mechanism of injury), SBAR
  • opvangsituatie: ABCDE, AMPLE
  • verloop van het scenario (baseline, state 1, state 1..x, recovery)

2.2      Author:

  • dr(s) xxx, Erasmus MC Rotterdam of SFG, The Netherlands
  • afdeling: Spoedeisende hulp

 

 

  1. Background:

3.1      Patient History: (Hierin kun je aanvullende achtergrond informatie schrijven om het voor de instructeur duidelijker te maken hoe de casus in elkaar zit)

 

3.2      Handoff Report:

  • SBAR (handover van de ambulance naar de SEH)
  • ABCDE

3.3      Orders:

            (voeg eventuele lab uitslagen, ABG, ECG’s, XThorax, Ctscan, ect toe aan het scenario)

 

  1. Preparation:

4.1      Learning Objectives (Technical en Non-technical):

Niet meer dan 2,3 of 4 leerdoelen, meer non-technical naar mate de cursist een hoger kennis niveau heeft

 4.2      Learning Performance Measures:

  • Major decision points (wat moet de cursist minimaal gedaan hebben om voldoende te scoren)
  • Minor decision points

4.3      Preparation Questions:

  • For the student / participant (bv een hoofdstuk uit de Rosens? ATLS boek?)
  • For the instructor

4.4      Equipment & Supplies:

  • Regarding simulators (heb je iALS nodig? SIMMon + iPads?)
  • Regarding devices (b.v. AED, Oxylog?)
  • Regarding disposables (drains, arterielijn?)
  • Regarding environment

 

  1. Notes:

5.1      Facilitator Notes:

  • For instructor (na hoeveel tijd gaat het scenario over naar de volgende state? Of is dat na een bepaalde handeling?)
  • For technician
  • For LOTUS patient

5.2      Debriefing Points:

  • Technical skills
  • Non-technical skills (dit zijn dingen als empathie, communicatie, teamwerk, leiderschap, stress en situational awareness)

5.3      Teaching Q&A: welke vragen kun je de deelnemers stellen om een discussie op gang te helpen?

5.4      References:

  • For the instructor’s preparation
  • For the student’s preparation

 

 

  1. Scenario:

6.1      Baseline: (schrijf zo gedetailleerd uit als je denk dat nodig is)

         
Airway    
Breathing        
Circulation    
Disability    
Exposure    

 

6.2      State x (copy for each state):

         
Airway    
Breathing        
Circulation    
Disability    
Exposure    

 

 

Voorbeeld Casus:

SCE 1 Aangezichtsletsel

  1. Scenario

Dit scenario speelt zich af op Terschelling waar je de dienstdoende arts bent. Je bent ook meteen de enige arts op het eiland. Hulp kun je krijgen van de artsen in Leeuwarden, je kunt ze bellen en ze geven je aanwijzingen/praten je er door heen.

Wijs dus iemand aan die de arts (anesthesist) in Leeuwarden is.

1.1 Profile

Patiënt name Age Weight Length
Dhr. Cupido 22 jaar 82 kg 175 cm

 

  • Synopsis:

Event: Dhr  heeft tijdens het karbiet schieten op oudejaarsdag de deksel van de melkbus in z’n gelaat gekregen. Er is veel letsel aan het gelaat, wekedelen maar ook mandibula/maxilla lijkt het. Er zijn ook nog wat roet sporen in het aangezicht.

Een vriend zet hem in de auto en rijdt hem, recht op zittend naar je toe.

  • Baseline:
  • A: Luchtweg bedreigd door bloedverlies in aangezicht, reutelend.
  • B: AHF 14x p/min, reutelend. Beiderzijds ademgeruis, veel voortgeleide ronchi. Saturatie 87% met NRM 100% O2
  • C : HF 121bpm, NIBP 102/41 mmHg, perifeer koud en klam. Nog geen infuus perifeer.
  • D: Ogen dicht door zwelling E1 M6 V3, verbaal onverstaanbaar door bedreigde A, Pupillen PEARLL, geen lateralisatie
  • E: Temp 36,3gr

 

 

 

1.4 SBAR:

  • S (ituation): Patiënt na HET met bedreigde A door aangezichtsletsel.
  • B (ackground): gezonde jongeman.
  • A (ssessment):
  • A: Luchtweg bedreigd door bloedverlies in aangezicht, reutelend, ongezekerd.
  • B: AHF 14x p/min, reutelend en obstrueerend. Links verminderd ademgeruis. Uitbreidend haematoom op linker thoraxhelft uitbreidend naar flank. Saturatie 87% met NRM 100% O2
  • C : HF 121bpm, NIBP 102/41 mmHg, perifeer koud en klam. geen infuus perifeer.
  • D: Ogen dicht door zwelling E1 M6 V3, verbaal onverstaanbaar door bedreigde A, Pupillen PEARLL, geen lateralisatie
  • E: Temp 36,3gr
  • R (ecommendation):
  • Intubatie (moeilijke luchtweg)

 

  • AMPLE:

Geen allergien

Geen mediacatie

Blanco VG

Last meal 3 uur gelden: veel oliebollen

 

 

  1. Scenarioverloop

2.1 States

  • States: Deze SCE bestaat uit 3 ‘states’

 

State 1: Baseline

  • A: Luchtweg bedreigd door bloedverlies in aangezicht, reutelend, ongezekerd.
  • B: AHF 14x p/min, reutelend en obstruerend. Saturatie 87% met NRM 100% O2
  • C : HF 121bpm, NIBP 102/41 mmHg, perifeer koud en klam. geen lopend infuus perifeer.
  • D: AVPU, Pupillen PEARLL, geen lateralisatie
  • E: Temp 36,3gr

 

State 2: Verslechtering (automatisch kort na binnenkomst)

  • A: Aanhoudend bedreigd door bloedverlies in mondholte / zwelling
  • B: saturatie daalt naar 81% met NRM 100%. AHF blijft op 14x p/min maar steeds moeilijker. Blijft reutelende ademhaling houden indien in de A geen interventie verricht.
  • C: NIBP 102/41 mmHg, perifeer fris. HF stijgt naar 134bpm
  • D: Reageert minder, E1 M4 V2
  • E: Temp 36,3gr

 

State 2b: Desaturatie tijdens intubatie

  • Tijdens intubatie daalt saturatie verder naar 63%. Er zal opnieuw gekapt moeten worden indien gezekerde luchtweg niet snel genoeg wordt aangelegd, dit lukt niet goed, veel lekkage. Twee handen techniek is vereist. Plan B moet gaan gebeuren.

 

State 3: Verbetering / stabilisatie na intubatie

(bij intubatie met plan B (cric/LMA/andere)

  • A: Geïntubeerd, controle positie tube middels auscultatie longvelden en etCO² op beademingsmachine.
  • B: AHF gecontroleerd middels Oxylog op 20x /min met een saturatie van 91%, daarna zal saturatie stijgen naar 95%

FiO² op 80%. Teugvolume van 460ml en 8 PEEP ingesteld

 

 

 

 

 

Bloedgas   Chemie  
pH 7.24 Natrium 142
pCO² 7.5 Kalium 4.0
pO² 6.5 Geïn. calcium 1.12
Bic 20 Glucose 5.3
BE -5 Hb 8.1
Sat. 94% Lactaat 2.7

 

  • C: Onder extra vulling stijgt bloeddruk tot 113/38mmHg en daalt HF tot 108bpm. Perifeer fris / koud
  • D: Gesedeerd en verslapt vanwege intubatie. (start sedatie op pomp!)
  • E: Temp verder gedaald tot 35,8 indien hier eerder geen interventie.

Maagsonde moet worden ingebracht (via mond)

  • Transitions: De ‘transitions’ gebeuren manueel
  • State 1 naar State 2 kort (3min) na binnenkomst van patiënt
  • State 2 naar State 2b wanneer intubatiepoging langer dan 3 minuten duurt.
  • State 2 / 2b naar 3 wanneer intubatie volgens plan B is verricht.

 

 

 

 

 

 

 

  1. Scenario overzicht (iStan)
Airway State 1 Baseline State 2 Verslechtering State 2b Verslechtering + State 3 Verbetering
Airway obstructie uit uit uit uit
Gezwollen tong uit uit uit uit
Laryngospasme uit uit uit uit
Pneumothorax uit uit uit uit

 

Breathing State 1 Baseline State 2 Verslechtering State 2b Verslechtering + State 3 Verbetering
Saturatie 87% 81% 63% 95%
Resp. rate 14 14 10 20 (oxylog)
Teugvolume 220 220 150 460
etCO2 8 8 8 6.5
Compliance 60 60 60 60
Resistance 22 22 22 12
Geluiden Reutel Reutel Reutel Ronchi

 

Circulation State 1 Baseline State 2 Verslechtering State 2b Verslechtering + State 3 Verbetering
Hartfreq. 121 134 134 108
Bloeddruk 101/42 102/41 102/41 113/38
CVD 5 8 8 7
CRT 3 3 4 2.5
Hartritme ST ST ST ST

 

Disability State 1 Baseline State 2 Verslechtering State 2b Verslechtering + State 3 Verbetering
Pupillen PEARRL PEARRL PEARRL PEARRL
Ogen knipperen Dicht Dicht Dicht Dicht
Glucose 6 6 6 6
Extra        

 

Exposure State 1 Baseline State 2 Verslechtering State 2b Verslechtering + State 3 Verbetering
Temperatuur 36,3 36,1 36,0 35,8
Extra        

 

3.2 Voorbereiding (iStan)

3.2.1 Uitvoering

  • Plaatsen van hoofd met aangezichtsletsel (met twee personen) (fig.1.1)
  • Intuberende arts instrueren over glidescope: over gehemelte met blad maat 4, gebruik tube mt 6.0. (fig.1.3)

 

3.2.2 Materialen

  • iStan
  • hoofd met aangezichtsletsel (fig.1.1)
  • Glidescope
  • LMA
  • Gym elastic bougie/Cook catherter

 

      

 

                      

   fig.1.1                                                                        fig.1.2

 

 

fig.1.3

 

 

  1. Begeleiding

 

4.1 Leerdoelen

Specifiek scenariogerichte leerdoelen

  • Herkennen van de bedreigde luchtweg (A)
  • Het doen van een RSI, alle stappen goed kennen

 

Technische leerdoelen

  • Herkennen van de bedreigde luchtweg (A)
  • Het doen van een RSI, alle stappen goed kennen
  • Starten sedatie na intuberen

 

Niet technische leerdoelen

  • De kandidaat gebruikt de resources (personeel, omgeving, apparatuur, informatie) effectief

… werkt effectief in het team

… goede communicatie met de arts in Leeuwrden

… verdeelt de taken en verrichtingen effectief

… communiceert effectief: communiceert plan B

… toont ‘situation awareness’ en is anticipatief

… structureert het voorbereiden en nemen van beslissingen

 

4.2 Beoordelen leerprestaties:

 

4.3 Voorbereidende vragen

 

4.4 Begeleidende opmerkingen:

Voor de instructeur: Let op “gekke” setting op Terschelling: dit om leerdoel wat is RSI, volgorde ect aanbod te laten komen

 

Voor de techniek

  • Functionaliteit controleren en simulator en equipment
  • Briefing met het team voor de scenario
  • Gestandaardiseerde scenario’s bij assessment

 

4.5 Teaching Q&A:

  • Wat deed je besluiten om te gaan intuberen
  • Praatte de arts in Leeuwarden je er goed door heen?
  • Waarmee intubeer je? Welke medicatie ken je uit je hoofd?
  • Hoe structureer je je team in een ad-hoc situatie ?
  • Welke rol kan je aan wie geven ?
  • Hoe heb je het Plan B gecommuniceerd met je team?
  • Hoe communiceer je op de best mogelijke manier? En aan de telefoon?
  • Wat betekent closed-loop en feedback in deze context ?

 

4.6 Bronnen/ verwijzingen: Voorbereiding voor de instructeur, Rosen’s RSI

Author: Carianne Deelstra, SEH arts